RUMAH SAKIT UMUM HARAPAN SEHAT
Jl. Kesehatan No. 123, Jakarta
Telp: (021) 1234567
FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI
I. DATA PASIEN
II. INFORMASI TINDAKAN OPERASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan secara lengkap dari dokter mengenai:

III. PERNYATAAN PERSETUJUAN

Catatan: Apabila menolak, saya memahami bahwa saya menolak atas risiko dan tanggung jawab sendiri dan membebaskan dokter dan rumah sakit dari segala tuntutan hukum.
Pasien/Keluarga/Wali
Nama:
Hubungan dengan pasien:
Dokter Penjelas
Nama:
SIP:
Saksi
Nama:
RS PELAYANAN KASIH
Jl. Medika Raya No. 456, Bandung
Telp: (022) 7654321
FORMULIR PERSETUJUAN TRANSFUSI DARAH
IDENTITAS PASIEN
tahun
INFORMASI YANG TELAH DIBERIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan penjelasan dari dokter tentang:

  1. Kondisi kesehatan saya/pasien memerlukan transfusi darah atau komponen darah
  2. Jenis produk darah yang akan diberikan (Whole Blood/PRC/Trombosit/FFP/Cryoprecipitate)
  3. Tujuan dan manfaat transfusi darah untuk kondisi saya/pasien
  4. Prosedur pelaksanaan transfusi darah
  5. Risiko dan efek samping yang mungkin timbul meliputi:
    • Reaksi alergi (gatal, kemerahan, sesak napas)
    • Reaksi hemolitik
    • Penularan penyakit infeksi (sangat kecil kemungkinannya)
    • Kelebihan cairan
    • Demam dan menggigil
  6. Alternatif lain selain transfusi dan konsekuensinya
  7. Konsekuensi bila transfusi tidak dilakukan
PRODUK DARAH YANG AKAN DIBERIKAN
kantong/unit
PERNYATAAN PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya:

untuk dilakukan transfusi darah

untuk dilakukan transfusi darah

Perhatian: Jika menolak, saya memahami dan siap menanggung segala risiko yang timbul akibat penolakan ini, dan membebaskan rumah sakit serta tenaga medis dari segala tuntutan.
Yang Menyatakan
(Pasien/Wali/Keluarga)
( _____________ )
Dokter
( _____________ )
Perawat Saksi
( _____________ )
RUMAH SAKIT KANKER INDONESIA
Jl. Onkologi No. 789, Surabaya
Telp: (031) 9876543
PERSETUJUAN TINDAKAN KEMOTERAPI
BIODATA PASIEN
tahun
DIAGNOSIS DAN RENCANA TERAPI
dari siklus
PENJELASAN YANG TELAH DITERIMA

Saya telah mendapatkan penjelasan lengkap dari dokter mengenai:

1. Tujuan Kemoterapi:
Kuratif (menyembuhkan)
Paliatif (mengurangi gejala)
Adjuvan (setelah operasi)
Neoadjuvan (sebelum operasi)
2. Efek Samping yang Mungkin Terjadi:
Mual dan muntah
Rambut rontok
Penurunan sistem kekebalan tubuh
Anemia dan mudah berdarah
Sariawan
Diare atau konstipasi
Kerusakan organ (jantung, ginjal, hati)
Gangguan kesuburan
Kelelahan
3. Hal Lain:
Cara pemberian kemoterapi
Lama pengobatan
Perawatan supportif yang diperlukan
Biaya yang timbul
Hak untuk menghentikan terapi
KESEMPATAN BERTANYA

Saya telah diberi kesempatan untuk bertanya dan mendapatkan jawaban yang memuaskan mengenai:

PERSETUJUAN/PENOLAKAN

Setelah mendapat penjelasan tersebut, dengan sadar dan sukarela saya:

Alasan penolakan:
Pernyataan: Saya memahami bahwa saya berhak untuk mengubah keputusan ini sewaktu-waktu. Apabila menolak, saya bertanggung jawab penuh atas kondisi kesehatan saya.
Pasien/Wali
Nama:
Hub. keluarga:
Dokter Onkologi
Nama:
SIP:
Tanggal: _______________
KLINIK GASTROENTEROLOGI SEHAT
Jl. Pencernaan Sehat No. 321, Medan
Telp: (061) 5551234
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN ENDOSKOPI
DATA PASIEN
Nama :
Tanggal Lahir/Umur : / tahun
No. Rekam Medis :
Alamat :
JENIS PEMERIKSAAN/TINDAKAN




INFORMASI YANG TELAH DIJELASKAN

Dokter telah menjelaskan kepada saya tentang:

A. Tujuan Pemeriksaan:

  • Untuk menegakkan diagnosis penyakit saluran pencernaan
  • Untuk mengambil sampel jaringan (biopsi) jika diperlukan
  • Untuk tindakan terapeutik (pengangkatan polip, menghentikan perdarahan, dll)

B. Prosedur Tindakan:

  • Persiapan puasa sebelum tindakan
  • Penggunaan obat penenang/sedasi bila diperlukan
  • Proses memasukkan endoskop melalui mulut/anus
  • Durasi pemeriksaan sekitar 15-60 menit
  • Pemulihan setelah tindakan

C. Risiko dan Komplikasi:

  • Rasa tidak nyaman di tenggorokan atau perut
  • Mual dan muntah
  • Perdarahan (sangat jarang)
  • Perforasi/robekan dinding saluran cerna (sangat jarang)
  • Reaksi terhadap obat sedasi
  • Aspirasi
  • Infeksi (sangat jarang)

D. Alternatif Pemeriksaan:

  • Pemeriksaan radiologi (foto rontgen dengan kontras)
  • CT Scan atau MRI
  • USG
PERSETUJUAN TINDAKAN

Setelah mendengar penjelasan dokter dan berkesempatan untuk bertanya, dengan ini saya: